Die mittelalterliche Armenpflege war von religiösen Vorstellungen geprägt und wurde fast auschließlich von der Kirche durchgeführt. (1) Man glaubte durch die Hingabe irdischer Güter zur Unterstützung der Armen das eigene Seelenheil zu erlangen. Die kirchlichen Anstalten (Kloster, Stift, Spital) waren auch die dauerhaftesten Einrichtungen der Armenpflege. Häufig wurde auch testamentarisch verfügt, daß eine festgelegte Zahl von Seelenmessen gelesen und das Geld, das von der Bezahlung der Priester übrigblieb, den Armen gegeben werden sollte. Die Verwaltung des zur offenen Armenpflege bestimmten Geldes wurde im Spätmittelalter jedoch in der Regel nicht der Kirche, sondern dem Stadtrat übertragen, der in Geldangelegenheiten größeres Ansehen und Vertrauen genoß als die Kleriker. Dieses Eindringen städtischer Gewalten in kirchliche Domänen läßt sich im 13. Jahrhundert in vielen mittelalterlichen Städten beobachten. Als Heidelberg in die Geschichte eintrat, war diese Entwicklung größtenteils abgeschlossen.
Eine typische Stiftung, die ausschließlich der Armenpflege dient, findet sich im Testament Ulrich von Salzkorns, Burggraf von Alzey, und seiner Ehefrau aus dem Jahre 1412. In der formelhaften Präambel seines Testaments, das uns als einziges Zeugnis für Heidelberg überliefert ist, heißt es: ". . .unser altfordern unsern und allen gläubigen seien zu drost und zu hilffe." Doch dies war nicht das einzige Motiv: während es für den mittelalterlichen Menschen ganz allein darum ging, etwas fürs eigene Seelenheil zu tun, hatte Ulrich von Salzkorn noch einen bestimmten realen Zweck im Auge. Er verfügte, daß die Almosenempfänger "ersame hausarme Menschen von den Innvonern zu Heidelberg, die des dann allernotdurfftigst sein" und die sich "erberlich unnd auch ordenlich halten" sein sollen. Als Hausarme galten nur die ortsansässigen Hilfsbedürftigen, so daß die herumziehenden Bettler, darunter auch viele Pilger, ausgeschlossen wurden. In den Genuß der Almosen kamen nach diesem Testament also nur wirklich bedürftige Einwohner Heidelbergs, die einen ehrbaren Lebenswandel führten und unverschuldet in Not geraten sind. Die Bestimmungen zur Verwaltung dieser Stiftung spiegeln auch die realen Machtverhältnisse in der Stadt Heidelberg wider. Als Pfleger, die nur "mit Rate, Wissen und Wollen und auf sunderlichen Gehaiß des obgenanten unsers gnedigen heren hertzogs Ludwigs" bestellt werden konnten, bestimmt das Testament die "zwen burgermeister, einen von der gemeind und einen vom rat" und zusätzlich noch einen "Rechenmeister". Die Aufsicht über die städtische Verwaltungstätigkeit lag in den Händen des pfalzgräflichen Verwaltungsapparats.
Die ärztliche Betreuung der Armen war unentgeltlich. In der Heidelberger Apothekerordnung von 1471 heißt es:
Item, quod pauperibus, quibus medici propter deum serviunt, dabit medicinas pro dimidio precio infra signato, si saltim gratis propter deum illas dare non velit.
Universität waren ausdrücklich verpflichtet, die Armen unentgeltlich ("umb Gottes willen") zu behandeln, was sich aber wohl nur auf Universitätsangehörige bezog. Das älteste Spital in Heidelberg bestand laut einer Schönauer Urkunde schon im Jahre 1290. Es handelt sich um das Stadthospital, das vermutlich an der Stelle des heutigen Kornmarkts stand. Seit 1368 stand es unter der paritätischen Aufsicht dreier Pfleger: des pfälzischen Haushofmeisters, eines Stadtrats und eines Bürgers oder Pfarrers. Die oberste Leitung nahm der Rat in seiner Gesamtheit wahr und die unmittelbare Verwaltung war einem Spitalmeister anvertraut. Der Heidelberger Stadtrat hatte indes nicht die volle Spitalgewalt, sondern der Kurfürst hatte persönlich und indirekt über seinen Haushofmeister ein Mitspracherecht. So befreite Ruprecht I. 1368 die Güter des Hospitals von aller "Atzung, Schätzung, Beeth und Steuer."
Die Kirche hatte keinerlei Verwaltungsbefugnisse: das Heidelberger Stadthospital ist mitten in der Zeit der Verbürgerlichungsbewegung der Armenpflege gleich als bürgerliches Spital geschaffen worden. Daher mußten für die Spitalseelsorge besondere Regelungen getroffen werden. Seit 1327 war ein Priester speziell für das Spital zuständig, das somit einen eigenen Seelsorgebezirk bildete. 1387 ist von mehreren Priestern zur seelsorgerischen Betreuung der armen Siechen die Rede, die Gottesdienst an mindestens zwei Altären abhielten. Das Stadthospital hatte auch seinen eigenen Friedhof, der Ende des 19. Jahrhunderts bei Ausgrabungen auf dem Kornmarkt entdeckt wurde. Der städtische Friedhof lag bei der Peterskirche. Das Stadthospital wurde 1556 ins Dominikanerkloster verlegt, wo es wegen der hohen Einnahmen dieses Klosters zum Reichen Spital oder Kurhospital wurde.
Nach einem Testament aus dem Jahres 1364 gab es vor der östlichen Stadtmauer an der Stelle des Hauses Buhl ein Leprosenspital. Dieses ältere Leprosenspital verlor seine Bedeutung, als der 1430 erstmals urkundlich erwähnte Gutleuthof in der Au bei Schlierbach vom Pfalzgraf als eigentliches Leprosenspital der Stadt Heidelberg gegründet wurde. Mit dem allmählichen Anwachsen der östlichen Vorstadt im 14. Jahrhundert wollte man die wegen der Ansteckungsgefahr gefürchteten Leprosenkranken weiter von der Stadt absondern und nicht mehr so nahe vor den Stadttoren dulden. Pfalzgraf Ludwig III. ließ 1430 beim Leprosenhaus eine Kapelle errichten und stiftete eine Pfründe für einen Geistlichen. Der Gutleuthof hat immer dem Stadtrat unterstanden, aus dessen Mitte bis zum 18. Jahrhundert jährlich am Schwörtag der "Aupfleger" gewählt wurde. Die Leprosenschau wurde von der Universität durchgeführt: der Dekan der medizinischen Fakultät war verpflichtet, die lepraverdächtigen Heidelberger Bürger zu untersuchen.
Wahrscheinlich 1487, auf jeden Fall vor 1507 wurde in der Stadt die "Elende Herberge" an der Stelle des Kurpfälzischen Museuns in der Hauptstraße 97 errichtet. (2) Dies war eine neue Institution der Armenpflege, die vor allem den armen Pilgern Unterkunft gewähren sollte. Da die Hospitäler sich zu dieser Zeit nur der Fürsorge der eigenen Bürger widmeten, war es nun erforderlich, besondere Anstalten für fremde Hilfsbedürftige zu errichten.
Im Zusammenhang mit der Armenpflege sind auch die drei öffentlichen Badstuben - in der Ober- und Mittelbadgasse und das "Unterbad" im oberen Teil der Kettengasse - zu erwähnen. Der frühere Name; der die drei Badgassen verbindenden Zwingerstraße - "Gasse zum heißen Stein" - verrät, daß es sich um Dampfbäder handelte. Wahrscheinlich war es in Heidelberg, wie in anderen mittelalterlichen Städten, üblich, daß es den Armen durch Stiftungen ermöglicht wurde, sich unentgeltlich baden und schröpfen zu lassen.
Die Organisation der Armenpflege war zur Zeit der Reformation endgültig formell auf eine sichere Grundlage gestellt, als die Armenpflege als allgemeine Bürgerpflicht anerkannt war. Neben der öffentlichen Verantwortung für die armen Mitbürger spielten auch die genossenschaftlichen Zusammenschlüsse eine wichtige Rolle als "Sozialversicherung". Alle Berufsverbände, die sich in Bruderschaften, Zünften und Gilden organisiert hatten, sahen es als ihre Aufgabe an, kranke und in Not gefallene Mitglieder zu unterstützen.